Abstract:
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang berperan vital dalam menunjang kelangsungan perawatan, komunikasi antar tenaga kesehatan, dan sebagai alat bukti yang sah atas tindakan keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keakuratan dokumentasi keperawatan pada tatanan rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan, Surabaya. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif dengan pendekatan observasional terhadap 34 rekam medis, yang terdiri dari 17 rekam medis rawat inap dan 17 rekam medis rawat jalan. Hasil penelitian menunjukkan keakuratan dokumentasi keperawatan pada tatanan rawat inap mencapai rata-rata 81,2%, sedangkan pada tatanan rawat jalan sebesar 75,3%. Komponen dokumentasi yang dinilai meliputi pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, dan evaluasi. Walaupun secara umum dokumentasi dinilai cukup baik, namun masih ditemukan kekurangan pada beberapa aspek, terutama dalam penyelesaian evaluasi dan pengkajian pada tatanan rawat jalan. Disarankan kepada pihak rumah sakit untuk meningkatkan pelatihan dan supervisi dokumentasi asuhan keperawatan guna mencapai mutu pelayanan yang lebih optimal.
