Abstract:
Rekam Medis Elektronik (RME) merupakan instrumen penting dalam menjamin mutu pelayanan, keselamatan pasien, dan akuntabilitas profesional tenaga kesehatan sesuai Permenkes RI No. 24 Tahun 2022. Ketepatan pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis RME menjadi indikator utama keselamatan dan kesinambungan asuhan pasien, namun studi pendahuluan di RSU Anwar Medika menunjukkan masih adanya ketidaktepatan dokumentasi pada beberapa ruang rawat inap. Penelitian ini bertujuan mengetahui gambaran ketepatan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis elektronik di RSU Anwar Medika. Penelitian menggunakan desain kuantitatif deskriptif dengan pendekatan observasional. Populasi adalah seluruh RME pasien rawat inap periode Mei 2026 sebanyak 942 rekam medis, dengan sampel 91 RME diperoleh melalui teknik consecutive sampling. Data dikumpulkan menggunakan lembar observasi yang mengacu pada SPM rumah sakit dan Permenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008, kemudian dianalisis secara univariat menggunakan distribusi frekuensi dan persentase. Hasil menunjukkan dari 91 RME, sebagian besar dokumentasi tergolong tepat (83 rekam medis; 91,2%), cukup tepat (2 rekam medis; 2,2%), dan tidak tepat (6 rekam medis; 6,6%), dengan ketepatan tertinggi pada tahap pengkajian (96,7%-98,9%) dan diagnosis keperawatan (95,6%), sedangkan perencanaan, implementasi, dan evaluasi berkisar 92,3%-94,5%. Tingginya ketepatan ini sejalan dengan karakteristik perawat yang mayoritas berpendidikan S1 Ners dan berusia produktif, sementara ketidaktepatan pada tahap intervensi dan evaluasi lebih dipengaruhi oleh masa kerja singkat dan beban kerja tinggi dibandingkan kekurangan sistem RME. Temuan ini menunjukkan ketepatan dokumentasi merupakan hasil interaksi antara kesiapan individu perawat dan dukungan sistem, sehingga peningkatan mutu dokumentasi ke depan perlu diimbangi dengan program orientasi perawat baru, evaluasi beban kerja, dan penguatan SOP penggunaan RME.
