Abstract:
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian penting dalam proses
keperawatan yang berfungsi sebagai alat komunikasi, bukti hukum, serta indikator
mutu pelayanan kesehatan. Kinerja perawat dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan masih menjadi tantangan karena masih ditemukan dokumentasi yang
belum lengkap dan belum sesuai dengan standar yang berlaku. Oleh karena itu,
perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui gambaran kinerja perawat dalam
dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Kana RS Gatoel Mojokerto. Penelitian
ini menggunakan desain penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif.
Populasi penelitian adalah seluruh perawat pelaksana di Ruang Kana RS Gatoel
Mojokerto sebanyak 15 perawat dengan teknik total sampling. Instrumen
penelitian menggunakan lembar observasi berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi,
dan evaluasi. Data dianalisis menggunakan analisis deskriptif berupa distribusi
frekuensi dan persentase.Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar
kinerja perawat dalam dokumentasi asuhan keperawatan berada pada kategori
baik sebanyak 7 responden (73,3%), kategori cukup sebanyak 5 responden
(20,0%), dan kategori kurang sebanyak 3 responden (6,7%). Tahap dokumentasi
yang memiliki kelengkapan tertinggi adalah pengkajian dan implementasi,
sedangkan dokumentasi evaluasi masih ditemukan beberapa bagian yang belum
diisi secara lengkap.Kinerja perawat dalam dokumentasi asuhan keperawatan di
Ruang Kana RS Gatoel Mojokerto secara umum sudah baik, namun masih
diperlukan peningkatan kepatuhan dalam pendokumentasian terutama pada tahap
evaluasi agar dokumentasi menjadi lebih lengkap, akurat, dan sesuai standar.
Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan supervisi, monitoring, serta
pelatihan dokumentasi keperawatan secara berkala untuk meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
